Case management – Pivot entre l’hospitalisation et les soins à domicile

Le Case Management est une méthode d’accompagnement spécifique permettant de gérer les questions complexes relevant de l’action sociale, de la santé et des assurances.

Dans un processus systématique et coopératif, des prestations de qualité répondant aux besoins individuels sont fournies afin d’atteindre de manière efficiente les objectifs et résultats convenus. Le case management requiert une coopération interprofessionnelle et institutionnelle. Il respecte l’autonomie des bénéficiaires et évite de gaspiller les ressources dans les systèmes de la personne et des services de soutien.

L’origine du case management, d’un point de vue social, remonte à 1863 lors de la création du premier Board of Charities, dans l’État du Massachusetts. C’est à cette date qu’apparaissent les premiers services sociaux et sanitaires destinés à venir en aide aux nouveaux migrants. Dès les années 1920, cette démarche est inscrite au répertoire des méthodes du travail social aux États-Unis. Il faudra attendre 1940 pour que soit mis en place le premier modèle qualifié de case management à l’occasion de la Seconde Guerre mondiale. En effet, le retour en masse des soldats polytraumatisés et leur taux élevé d’institutionnalisation affecte le bon fonctionnement du système de santé. Il y a trop de demandes et une inadéquation entre l’offre et la demande de soins. Les conséquences sont un manque d’efficacité et une augmentation très importante des coûts de santé dans une économie déjà fortement fragilisée. Le Case Management a, à cette époque, pour objectif de favoriser la désinstitutionalisation des patients atteints de ces syndromes par la mise en place d’un interlocuteur central. Son rôle est d’informer, d’orienter les patients et d’assurer la coordination et la gestion des offres de prise en charge et d’assistance. La finalité est de renforcer l’autonomie de la personne par une participation active de celle-ci ainsi qu’une mobilisation de ses ressources grâce à un accompagnement personnalisé.

C’est en 1974 que l’appellation officielle case manager voit le jour. Loin d’être une pratique réservée à une seule profession, elle s’inscrit également dans l’histoire des soins infirmiers américains, qui développent des mécanismes de coordination pour assurer aux populations défavorisées l’accès aux services de santé. Il s’agit d’un processus d’interaction entre un réseau ayant à dispenser des services de façon efficace et des clients ayant à les recevoir de manière efficiente. La connotation administrative de cette définition illustre que le case management est d’abord une technique de gestion sociale qui vise à coordonner les services pour résoudre la problématique de la fragmentation des services face aux besoins complexes d’une personne. « Forte de son succès, cette stratégie s’est étendue à d’autres domaines, jusqu’à ce qu’elle parvienne dans les années 1990 dans de nombreux pays dans le domaine de la promotion de l’emploi puis des assurances »*.

Aujourd’hui, l’infirmier(ère) de liaison contribue de manière efficace et concrète à améliorer le séjour du patient à l’hôpital, puis en soins ambulatoires à domicile, grâce à des objectifs et des missions clairs.

L’infirmier(ère) de liaison est compétent(e) sur le plan clinique et linguistique, il(elle) connaît parfaitement l’organisation et le fonctionnement des services afin de proposer des mesures pour résoudre les éventuelles contraintes qui se présentent, de suivre leur mise en œuvre et de tout prévoir pour la période post-hospitalière.

Son rôle est de partager, avec le consentement du patient et en respectant la protection des données, les informations liées au traitement et aux soins entre les équipes hospitalières et ZithaMobil en vue de garantir au mieux la continuité des soins et de l’accompagnement.

Pendant l’hospitalisation, l’infirmier(ière) de liaison prend le temps d’écouter le patient de façon à déterminer ce dont le patient et sa famille ont réellement besoin. Ainsi, les soins à domicile requis peuvent déjà être organisés pendant l’hospitalisation.

L’infirmier(ère) de liaison se charge e.a. des démarches suivantes pour le patient :

Avec les experts :

• contact direct avec le service social de l’hôpital
• participation aux réunions de service interdisciplinaires (avec les médecins, les ergothérapeutes, les infirmiers(ières) gériatriques, etc.)
• coordination des prescriptions nécessaires avec les médecins et le personnel soignant
• organisation des besoins en matériel (de soins) pour préparer le retour après une hospitalisation

Avec le patient et/ou sa famille :

• déterminer la périodicité des visites du service de soins et fournir des informations sur les autres possibilités d’aide
• informer sur les frais possibles qui pourraient être engagés dans le cadre de la CNS ou de l’assurance dépendance
• aborder les options indispensables à une bonne prise en charge à domicile
• établir un projet d’avenir selon les désirs du patient
• favoriser le maintien à domicile le plus longtemps possible

Avec le réseau d’aide à domicile ZithaMobil :

• briefer l’équipe de ZithaMobil de la situation du patient durant son séjour à l’hôpital
• émettre un certificat de transfert de l’hôpital vers le domicile et se procurer les papiers nécessaires (ordonnances, certificats médicaux)
• informer et organiser les autres services dont la personne concernée a besoin (aide-ménagère, garde de nuit, soins palliatifs, …)

Kevin ROCHATTE

Infirmier de liaison

* https://fr.wikipedia.org/wiki/Case_management